Nazwa i adres podmiotu sporządzającego

kartę wypadku lub pieczątka, jeżeli ją posiada

KARTA WYPADKU

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK1)

1. Imię i nazwisko lub nazwa …………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Adres siedziby ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. NIP ………………………………………….. REGON ……………………………………………. PESEL ……………………………………………Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)……………………………………………………………………………………………………………………………………… rodzaj dokumentu seria numer

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOW ANEGO

1. Imię i nazwisko poszkodowanego ………………………………………………………………………………………………………………………
2. PESEL ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)……………………………………………………………………………………………………………………………..rodzaj dokumentu seria numer
3. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1) Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku, rodzaju i umiejscowienia urazu………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Świadkowie wypadku:
   1) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

imię i nazwisko miejsce zamieszkania

JEST/NIE JEST wypadkiem przy pracy określonym w art. 3 ust. 3 pkt ……..3) ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (uzasadnić i wskazać

4. Wypadek
   dowody, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczą- cych ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2) Niepotrzebne skreślić.
3) Wpisać odpowiedni punkt z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informa- cję o tym fakcie)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrze- żeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny) data podpis

1. Kartę wypadku sporządzono w dniu ……………………………………………………………………………………………………………………1) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

nazwa podmiotu obowiązanego do sporządzenia pieczątka, jeżeli ją posiada karty wypadku

2) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

imię i nazwisko sporządzającego podpis i pieczątka, jeżeli ją posiada kartę wypadku

1. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Kartę wypadku odebrano w dniu ……………………………………………………………………………………………………………………….. podpis uprawnionego
5. Załączniki: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….